Fisiopatología y terapéutica de la hipertensión arterial esencial
La hipertensión arterial, suele definirse como una elevación crónica de la presión arterial sistólica y diastólica, y constituye una de las más frecuentes enfermedades crónicas que azotan a la humanidad.
La hipertensión puede ser, leve, moderada o severa (grado 1, 2, 3) o hipertensión sistólica, de acuerdo a las cifras de presión arterial determinadas por un manómetro preferentemente de mercurio (los manómetros anaeroides o los automáticos, deben ser controlados con un manómetro de mercurio cada seis meses.
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
De acuerdo a la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión los niveles de presión arterial pueden resultar óptimos cuando la presión arterial sistólica (PS) resulte <120 mmHg y la presión diastólica <80 mmHg (Lineamientos para el Diagnostico y Tratamiento de la British Hipertensión Society, 2004). Estos valores están basados sobre la determinación de la presión arterial en Clínicas y no en condiciones ambulatorias. Para la condición ambulatoria, la presión controlada durante 24 horas tiene valores mayores a 125/80 mmHg.
La presión es normal cuando la PS es < 130 y la PD < 85 mmHg.
Hipertensión
Grado 1 o leve: Cuando los valores de presión diastólica están entre 90 a 99 mmHg y los valores de la presión sistólica ente 140 a 159 mmHg
Grado 2 o moderada:Cuando los valores de la presión diastólica están por encima de 100 a 109 mmHg y los sistólicos entre 160 a 169 mmHg.
Grado 3 o severa Cuando los valores de la presión diastólica se encuentran >/- 110 mmHg y la sistólica >/-180 mmHg
Hipertensión Sistólica Aislada
Grado 1, PS entre 140 a 159 mmHg y Grado 2 > 160 mmHg la PD suele ser < 90 mmHg
Todas las estadísticas concuerdan que los valores de la presión arterial aumentan con la edad (por encima de los 50 años) en ambos sexos, preferentemente la presión sistólica en parte por una falta de prevención, cuando esto ocurre tempranamente por una dieta inadecuada (aumento de la ingesta de sodio) o por la ausencia de un tratamiento adecuado de los niveles del colesterol que conducen a un aumento de la rigidez del árbol arteriolar.
ANTECEDENTES HISTORICOSNunca pudo demostrarse que los niveles de renina plasmática se correlacionaban con los niveles de la presión arterial en la hipertensión arterial esencial.
Describen que el polipéptido angiotensina I y II se produce a nivel glomerular sin requerimiento plasmático y que este se sintetiza a nivel tisular (Nature, 1969,FEBS 1970) encontrando luego dicha síntesis en numerosos tejidos tales como: El cerebro, glándulas endocrinas, vasos arteriales, sistema inmune y fundamentalmente en el tejido cardíaco, el cual además de sintetizarlo en forma continua in-Vitro era el órgano que contenía la mayor concentración del polipéptido.
La remoción del último aminoácido de la cadena C terminal del polipéptido, genera la angiotensina 1-7.
Finalmente en un artículo publicado en el PNAS en 1972 encuentran por primera vez al péptido, angiotensina II aumentado en el líquido cefalorraquídeo de pacientes portadores de hipertensión arterial esencial el cual se correlacionaba con la hipertensión arterial sistémica.
La angiotensina II aumenta la resistencia vascular periférica pues gatilla en el Sistema Nervioso Central, áreas (órganos circumventriculares, órgano vasculoso de la lamina terminalis, núcleo supraóptico, hipotálamo, núcleo del tracto solitario, núcleo ambiguo, amígdala) que regulan la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la volemia y el sodio extracelular.
La angiotensina II actuando a nivel del receptor AT-1 provoca la mayor parte de las alteraciones fisiopatológicas a nivel del aparato cardiovascular descriptas en la hipertensión arterial, estos son:
1.- aumento de la resistencia periférica (vasoconstricción).
2.-. -agrandamiento cardíaco con hipertrofia miocito e hiperplasia fibrosa intersticial.
3.- exceso en la reabsorción del sodio a nivel tubular renal.
4.- aumento de la nefrina, una proteína pro inflamatoria que se expresa en los podocitos glomerulares.
5.-aumento del reclutamiento de los leucocitos(activación en la migración leucocitaria)
6.- liberación de serotonina con la consecuente formación de edemas.
7.-liberación de interferón gamma.
8.-activación del sistema mononuclear fagocítico con la liberación de TNF-alfa y citoquinas pro inflamatorias como la IL-6 e IL-1, a través de la traslocación de NFk-B al núcleo.-
9 activación de las ciclooxigenasas.
10.- activación del estrés oxidativo con aumento de radicales libres mediado por citoquinas, aminas, endotelinas y prostaglandinas.
11.-media la producción de PDGF (factor derivado de plaquetas) acelerando los procesos de fibroesclerosis.
12.- aumento de la matriz extracelular(fibrosis intersticial con proliferación fibroblástica) y apoptosis celular.
13.- Aumenta la secreción de aldosterona
14.- interactúa con el sustrato del receptor de insulina (IRS-1)
15.- inhibición de PPAR gamma (son una subfamilia de receptores intracelulares) que regulan la homeostasis de la glucosa y lípidos estrechamente ligados al receptor AT-1 de angiotensina II
Sin embargo, en el organismo existe un sistema regulatorio que se opone a estos efectos tales como: el receptor de angiotensina II subtipo AT-2 y el sistema peptídico natriurético auricular.
Cuando el receptor AT-1 se encuentra bloqueado, las angiotensinas II y el metabolito 1-7 aumentan y activa al receptor AT-2 que juega un rol muy importante en la remodelación y en el efecto antiproliferativo sobre el músculo cardíaco y vascular.
Una pregunta que surge de todo lo publicado es si ¿la hipertensión no es más, que un epifenómeno de una enfermedad inflamatoria crónica, a nivel cardiovascular? Si esto fuese así, la angiotensina II jugaría un rol central, donde se produce en exceso la formación del péptido o se encuentra aumentada la expresión de la síntesis del receptor AT-1 con una disminución critica del receptor AT-2 los cuales serian responsables de la enfermedad. Ambos fenómenos podrían subsistir.
IMPACTO DEL SISTEMA ANGIOTENSINERGICO SOBRE LA FISIOLOGIA CELULAR
Se estableció hace más de 30 años que el angiotensinógeno celular constituye la molécula limitante en la síntesis de angiotensina II tisular. Distintas proteasas, además de la renina producen Angiotensina II (chimasas, toninas etc.) y por otra parte los receptores de dicho polipéptido tienen una amplia distribución encontrándose externamente en la membrana plasmática, como a nivel intracelular, en el retículo endoplasmático (RE) y la membrana nuclear.
Desde que la sobre actividad del sistema angiotensinérgico provoca un alteración en los mecanismos de señalización intracelular de la insulina, particularmente de los factores nucleares implicados en la trascripción génica, se ha demostrado en estudios experimentales tanto in-Vitro como in-vivo que las thiazolidinediones (glitazonas= ligando selectivo del PPAR-gamma, una subfamilia de receptores intracelulares que regulan la homeostasis de la presión arterial, y el metabolismo de la glucosa y lípidos) con actividad de incrementar la sensibilidad a la insulina, tienen una vía común con el sistema angiotensinergico y poseen también un efecto anti-hipertensivo y antiateroesclerótico .
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
La base del tratamiento de la hipertensión arterial consiste en impedir la rigidez vascular, así como también los fenómenos trombóticos vasculares que dicha enfermedad acarrea. Además de la hipertrofia del miocardio a predominio de la fibrosis intersticial, ocasiona lesiones inflamatorias a nivel glomerular renal y pequeños vasos, particularmente en el encéfalo y a nivel retiniano.
El tratamiento de la hipertensión solamente sin considerar otros factores de riesgo resulta inaceptable, y la determinación en pacientes con presión arterial normal alta (130-139/85-89) debe ser controlada más frecuentemente.
Las estatinas deben recomendarse para la prevención primaria de todo paciente con presión arterial elevada complicada con enfermedad cardiovascular, independientemente de la concentración del colesterol o de los niveles del colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad (LDL-colesterol). En pacientes con diabetes mellitus se aconseja iniciar el tratamiento de la presión arterial sistólica de >/- 140 mmHg o una presión diastólica de >/- 90 mmHg. Siempre se debe recordar que un tratamiento adecuado y permanente provoca una regresión de las lesiones vasculares en curso, mejorando la calidad de vida del paciente.
Medidas Generales:
Siguiendo el lineamiento de 1999 de la OMS/ Sociedad Internacional de Hipertensión se deben poner en practica los siguientes criterios:
1) Restricción de sodio, pues éste aumenta la expresión del RNA mensajero del angiotensinógeno tisular, precursor de la angiotensina II y disminuye la expresión del RNA mensajero del receptor AT-2, subtipo del receptor de angiotensinaII, que resulta un antagonista de todos los efectos nocivos de la activación del receptor AT-1;
2) Se debe informar al paciente que evite el consumo de alimentos conservados con Nitritos de Sodio y aumentar el consumo de sales de Potasio (sal sin sodio);
3) Determinar factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial, gota (hiperuricemia), hipercolesterolemia, diabetes y obesidad. Es importante que el hipertenso se abstenga de fumar, pues es este otro factor de riesgo que suma a los otros conocidos;
4) Inicialmente se debe efectuar una evaluación clínica (antecedentes familiares) y tener en mente los diagnósticos diferenciales tales como fármacos (anti-inflamatorios esteroides y no esteroides (AINES, salvo el LOXITENK que carece de efectos renales sobre la retención de sodio) anticonceptivos, esteroides y simpático miméticos como la fenilefrina o pseudo efedrina, las afecciones renales (poliquistosis renal, glomérulo nefritis o hidronefrosis o enfermedad reno-vascular) coartación de aorta, feocromocitoma, enfermedad de Cushing y síndrome de Conn´s (hipokalemia, poliuria, debilidad muscular). Otros factores que contribuyen son: el sobrepeso y el estrés medio-ambiental;
5) La utilización de métodos para determinar los órganos blanco que podrían afectarse durante la evolución de la hipertensión arterial a) la hipertrofia cardiovascular (concéntrica o excéntrica) y del tabique por un método ultrasonográfico de muy buena calidad a nivel del corazón y las arterias carótidas, evaluando la masa del ventrículo izquierdo(VI no debe exceder los 125 g/ m en el hombre y 110 g/ m en la mujer) y b) determinar el índice del grosor de la íntima a nivel de las carótidas (IMT). A nivel renal, un índice de inflamación glomerular lo constituye el aumento de la microalbuminuria de 24 horas, y observar las variaciones de la creatininemia.
La hipertensión arterial constituye una de las afecciones pobremente tratadas, aun en países desarrollados como Inglaterra sólo un 14% de la población de hipertensos logra al año de tratamiento un control adecuado de su presión arterial.
Fármacos normotensores: Se debe advertir al paciente que inicia un tratamiento farmacológico que dicho tratamiento no se debe abandonar y si tiene reacciones adversas debe efectuar la consulta Se debe recordar que los tratamientos son de por vida y buscar aquellos que resulten más cómodos al paciente.
Los ARBs podrían ser útiles como potentes agentes inmunomodulatorios, independientemente de sus actuales indicaciones como drogas que actúan sobre el sistema cardiovascular.
El de primera elección en la hipertensión arterial esencial son los bloqueantes del receptor AT-1, cuyo estándar de referencia lo constituye el losartán resultando fisiopatologicamente normotensores
Normaliza la presión arterial, no provoca hipotensión, ni tos, y se debe titular la dosis, de acuerdo al paciente, es decir 50 mg bloquean un 40% de los receptores AT-1 y si no se controla la presión arterial de acuerdo al grado de hipertensión con una dosis de 50mg cada 12 horas se obtienen concentraciones más estables del antagonista y un bloqueo aproximado al 80% del receptor AT-1 y un mayor control de la presión arterial, de la hipertrofia cardiovascular, la ateroesclerosis y arterioloesclerosis coronaria y cerebral.
Que hace el losartán? :
En síntesis el bloqueo del receptor AT-1 revierte o previene la mayor parte de las complicaciones de la enfermedad denominada hipertensión esencial y procesos fibróticos inflamatorios de otras patologías tales como las provocadas por: diabetes, glomerulonefritis, miocarditis, fibrosis pulmonar por amiodarona.
BENEFICIOS DE LA COMBINACIÓN DE LOSARTÁN CON ATORVASTATINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA ATEROESCLEROSIS
Dentro de los factores de riesgo adquiridos que predisponen a la ateroesclerosis se encuentran enfermedades altamente frecuentes en la población, tales como la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes
Ateroesclerosis = enfermedad reversible caracterizada por un proceso inflamatorio por depósito de colesterol en la intima vascular seguida de fibrosis y calcificación, que puede conducir a la obstrucción arterial.
Si bien, habitualmente la hipertensión se trata con un bloqueante del receptor AT-1, como el losartán y la hipercolesterolemia con un inhibidor de la síntesis del colesterol como la atorvastatina, los mecanismos de acción de ambos fármacos sobre la prevención de la ateroesclerosis son diferentes.
Dado que la hipertensión y la dislipidemia suelen asociarse a un aumento a la resistencia a la insulina, asociada a una disfunción endotelial con aumento del espesor de la intima (IMT, lesión proaterogénica) la acción combinada del LOSARTÁN+ATORVASTATINA, posee una actividad sinérgica y su administración esta justificada en la protección vascular de la diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia, pues ambos revierten el proceso inflamatorio arterial aún cuando la fibrosis y la calcificación se encuentra presente.
by: nve | Visitas Totales: 25 | Palabras: 2513 | Fecha: Fri, 26 Jun 2009 Hora: 8:45 AM | 0 comentarios
